『全国対応』早川会計 源泉徴収票・給与明細作成

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源泉徴収票作成依頼　
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入力画面に必要事項を記入、お申込み下さい。（※お申込後のキャンセル不可。）

お申込み後にお振込みをお願い致します。

源泉徴収票作成依頼 ※秘密厳守　
お支払確認後作成（1期分 29,700円 税込）

※全て記載通りに切り貼り、当方計算式にて作成致します。作成後の、変更は受付られません。
源泉年度の選択（必須）
氏名（漢字でフルネーム）（必須）
氏名（フリガナ）（必須）
お客様住所　※郵便番号の有無
生年月日（必須） 年 月 日
※平成元年生まれの方は、元年か1年をお選びください。
　源泉徴収の表記に必要です。
連絡先電話番号（必須）
連絡先メールアドレス（必須）
源泉記載の受給者番号
※何かを特定される番号ではありません。
源泉に受給者番号 = 指定
支払会社の住所（必須）
※〒の有無・住所＆建物名等は記載通り作成
支払会社の名称（必須）
支払会社の電話番号（必須）
※‐ハイフン・市外局番の有無は記載通り作成
役職（※記入はなくても問題ありません。） ※役員の方は、種別を選択して下さい。

支払金額（必須）
※記入通りの金額にて作成（ , カンマ不要）		 円
健康保険の種類（必須）
組合・共済・その他を選んだ方は保険証参照に詳しい名称を入力下さい。また、国民健康保険の方で、国民健康保険・国民年金控除額をご記載希望の方は明示願います。
雇用保険
中途採用 ※依頼年度に中途入退社がある方のみ記入

年 月 日
所得控除額の詳細設定
新生命保険料の金額 円
旧生命保険料の金額 円
介護医療保険料の金額 円
新個人年金保険料の金額 円
旧個人年金保険料の金額 円
地震保険料の控除額 円
住宅借入金等特別控除の額 円
控除対象配偶者
（フルネーム＆フリガナ）
控除対象扶養家族
控除対象扶養家族1（漢字でフルネーム）
控除対象扶養家族1（フリガナ）
控除対象扶養家族1 生年月日 月 日
控除対象扶養家族1 続柄
控除対象扶養家族2（漢字でフルネーム）
控除対象扶養家族2（フリガナ）
控除対象扶養家族2 生年月日 月 日
控除対象扶養家族2 続柄
控除対象扶養家族3（漢字でフルネーム）
控除対象扶養家族3（フリガナ）
控除対象扶養家族3 生年月日 月 日
控除対象扶養家族3 続柄
ひとり親世帯
扶養者がいる方の同居か別居か？
ご利用・入金希望日（必須） 月 日
ご連絡方法

早川会計よりメール info@hayakawa-doc.com
ご確認の場合 TEL.090-4535-0990
備考詳細の設定がある際にはこちらに記載
※お申し込み後のキャンセルは出来ません。
※契約内容を理解し申込みます。（必須）
契約内容より確認

※担当者より電話、またはメール差上げます。

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④ カメラ起動｜アップロード
⑤ アップロード申し込み
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